Naam & voornaam :
Straat & nr :
Gemeente :
Tel. :
Gsm :
E-mailadres :
Geboortedatum :  
Beroep :

 

U komt voor ?

Advies :
Manuele therapie :
Acupuntuur :
Kruidenadvies :
Nestherapie :
   

via dokter via internet via telefoongids andere
via :   behandelend arts :




Wat zijn uw klachten ?

Sedert hoe lang heeft u deze klacht ?

Kreeg u reeds in het verleden behandelingen ?
Zo ja, welke ?


Had u eerder belangrijke ziektes (zowel jeugdig als volwassen)? Zo ja, welke ?

Heeft u in het verleden operaties ondergaan ?


Had u eerder te maken met een trauma ?

Bent u ergens allergisch voor ?
Zo ja, aan wat ?


Had of heeft u last met vaccinaties ?
Wat zijn (waren) de signalen ?

 

Familiale anamnese

Komen er in de familie ziektes voor zoals :
diabetes, TBC, schildklierproblemen, kanker , reuma, nierkwalen, hartkwalen ?


 

Medicatie / gewoontes

Neemt u medicijnen ?
Zo ja, welke ?


Nuttigt u vaak alcohol, tabak of koffie ?
Gemiddeld /dag

Neemt u vitamines ?

Bent u op dieet ?

Wenst u dat uw arts geraadpleegd wordt, dan graag zijn emailadres :

 

Deze praktijk handelt volgende de vraag van de patiƫnt. Behandelingen zijn erkend door het BBNa.
Ik laat mij uit vrije wil behandelen en ga akkoord met de tarieven (zie website).